Осмоляльность грудного молока: Что такое осмолярность и осмоляльность детской смеси

Содержание

Что такое осмолярность и осмоляльность детской смеси

— Полина Александровна, поговорим сегодня, казалось бы, об одинаковых понятиях — осмоляльности и осмолярности смеси. Что это такое?

— Эти два понятия достаточно похожи, но означают не одно и то же. Вспомним основы химии и физики — что такое осмос и осмотическое давление.

  • Осмос — процесс движения воды из менее концентрированного раствора в более концентрированный, чтобы разбавить последний и сделать концентрацию одинаковой.

  • Осмотическое давление — создается частицами (белками и солями детской смеси) между двумя растворами с меньшей и большей концентрацией. Чем больше таких частиц в растворе, тем больше осмотическое давление.

  • Осмолярность и осмоляльность отражают количество частиц, которые создают осмотическое давление. Осмолярность питания показывает концентрацию белков и солей, создающих давление в одном литре смеси. Осмоляльность детских смесей — по сути, то же самое: количество частиц, создающих давление, но уже в одном килограмме. Таким образом, у питания может быть разная осмолярность и осмоляльность в зависимости от того, сколько весит один литр смеси.

— Какова осмолярность грудного молока?

— Грудное молоко — это непостоянный раствор. Его концентрация меняется в зависимости от времени суток и окружающих условий, поэтому у него нет постоянной осмолярности. Средний показатель — 240—280 мл/осмоль на литр.

— Почему осмолярность у молочных смесей может быть чуть выше, чем у грудного молока?

— Адаптированная молочная смесь призвана покрыть основные потребности ребенка в питательных веществах. И для того чтобы грудничок получил максимально нужное количество нутриентов, но не перебрал с объемом смеси, нужно найти золотую середину в соотношении между концентрацией и объемом. Именно из-за того, что в смеси собрано максимально возможное количество питательных веществ, ее осмолярность может быть немного выше, что некритично. Адаптированная молочная смесь имеет осмолярность, которая легко и хорошо переносится ребенком.

— Осмолярность детской смеси — чем в данном случае адаптированные смеси отличаются от обычных и от цельного молока?

— Осмолярность цельного молока — около 400 мл/осмоль на литр — это слишком высокая концентрация белков и солей. Она тяжело переносится и не подходит для питания грудного ребенка. Поэтому цельное молоко с точки зрения осмолярности — не самое лучшее питание для малыша первых трех лет. Концентрация и пропорции белков молочной смеси изменены и адаптированы под особенности детского организма для более комфортного переваривания и усвоения.



Неадаптированные молочные смеси по белковому составу, осмолярности и другим компонентам являются неподходящими для ребенка младшего возраста.

— Норма осмолярности для детской смеси — какой коридор значений допустим?

— Верхняя граница нормы — 320 мл/осмоль на литр, нижняя — около 280 мл/осмоль на литр. Смесь с низкой осмолярностью, например, в 200 мл/осмоль на литр, содержит мало белков, солей и питательных веществ. И для того чтобы покрыть потребности ребенка в них, придется дать ему большее количество смеси, что совершенно неправильно. Поэтому производители стараются держать показатель осмолярности именно в обозначенном коридоре.

— Каковы последствия высокого/низкого показателя осмолярности для ребенка?

— Важно, чтобы родители всегда придерживались рекомендаций по разведению смеси, которые дает производитель. Бытует мнение, что если ребенок голоден, то смесь можно сделать насыщеннее, если жарко — сильнее развести водой. Такие вещи делать ни в коем случае нельзя, потому что завышение или занижение осмолярности нарушает движение воды в организме ребенка. Либо в кишечник будет привлекаться очень много воды, чтобы растворить очень концентрированную смесь, либо, наоборот, вода из очень водянистой смеси будет более активно всасываться кишечником ребенка. Все должно быть в меру.

Читайте также
  • о нуклеотидах в детских молочных смесях.

— Как осмолярность смеси влияет на ЖКТ (желудочно-кишечный тракт)?

— Осмолярность влияет на транспорт воды в организме, поскольку со смесью ребенок получает не только питательные вещества, но и необходимую воду.

Но очень концентрированная смесь, насыщенная белками и прочими питательными веществами, может с трудом продвигаться по кишечнику и приводить к запорам. Менее концентрированная смесь, наоборот, будет приводить к разжижению стула. Концентрация смеси важна для того, чтобы пищеварительная система маленького ребенка работала правильно, стул не был слишком плотным или слишком жидким.

— Как узнать, какова осмоляльность или осмолярность смеси? Как ее обозначают производители?

— Самый верный источник — упаковка смеси. На оборотной этикетке, обычно в самом низу, производитель указывает осмолярность или осмоляльность смеси. Они примерно одинаковые (1 литр смеси весит примерно 1 кг), и сильных расхождений обычно не бывает.

Осмоляльность смеси MAMAKO

® Premium

  • 1 формула – 300 мОсмс/кг

  • 2 формула – 300 мОсмс/кг

  • 3 формула – 300 мОсмс/кг


Осмоляльность и осмолярность отражают насыщенность смеси белками и солями. В случае со смесью расхождения в этих показателях минимальные. Кроме того, они близки к показателям грудного молока, чтобы ребенок легко усваивал питание. Именно поэтому в кормлении малыша стоит использовать адаптированную молочную смесь, которая будет соответствовать его потребностям.

* Грудное молоко является лучшим питанием для младенцев. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка и продолжение грудного вскармливания после введения прикорма до возраста 2 лет. Перед вводом новых продуктов в рацион малыша необходимо проконсультироваться со специалистом. Материал носит информационный характер и не может заменить консультацию специалиста здравоохранения. Для питания детей с рождения. Товар сертифицирован.

что это и ответы на популярные вопросы ~

Осмоляльность или осмолярность – важный показатель в детском питании. В последнее время ему уделяется все больше внимания. Стали известны минимальные и максимальные его значения, производители детских смесей обязаны указывать его вместе с пищевой ценностью.

Осмолярность в детской смеси важна, поскольку она оказывает влияние на почки новорожденного и на его ЖКТ.

Осмоляльность смеси: что это?

Осмоляльность и осмолярность – одно и то же или нет?

Как правильно – осмоляльность или осмолярность?

Какова осмоляльность грудного молока?

Почему осмоляльность смесей больше, чем у грудного молока?

Какова осмолярность коровьего молока?

Минимальная осмоляльность и максимальная осмоляльность.

Смеси с высокой осмоляльностью.

Когда маленькая осмоляльность смеси – это хорошо?

Почему осмоляльность важна для переваривания?

Осмоляльность смеси: что это?

Медицинский термин обозначает насыщенность жидкости (в частности, детской смеси) белками, солями и металлами.

Образовано это слово от понятия «осмос», а оно описывает процесс движения воды в растворе из менее концентрированного в более концентрированный для образования однородной смеси.

Осмолярность – это количество частиц в смеси, которые создают давление (между менее и более концентрированным раствором).

Осмоляльность и осмолярность – одно и то же или нет?

Значения этих двух понятий практически одинаковы, но все же это немного разные вещи.

Осмолярность – это концентрация веществ в литре раствора (в одном литре готового детского питания, например).

Осмоляльность – концентрация веществ в килограмме сухого вещества.

Значения эти могут быть примерно одинаковыми или же разными – все зависит от того сколько весит литр раствора и насколько это значение отлично от эталонного килограмма.

Как правильно – осмоляльность или осмолярность?

Что касается детского питания, то килограмм и литр весят примерно одинаково, поэтому значения эти примерно равны, можно использовать и то и другое понятие.

На упаковках детского питания можно встретить и такое написание, и другое. И так и так – правильно.

Какова осмоляльность грудного молока?

240-280 мОсм/л – средний показатель этого значения. Поскольку концентрация, густота и насыщенность солями грудного молока не только индивидуальна, но и меняется в зависимости от времени суток, то принято такое вот среднее значение.

Почему осмоляльность смесей больше, чем у грудного молока?

Никому еще не удалось воспроизвести в точности состав грудного молока, адаптированные молочные смеси только близки к этому, но не 100%-но идентичны.

Так как ребенок на искусственном вскармливании должен получать все те же полезные вещества, что и малыш, кушающий грудное молоко, производители детского питания стремятся добавить в состав продукта максимально много витаминов, минералов, микро- и макроэлементов. Жирные кислоты, белки, углеводы – все это тоже должно быть в питании. Таким образом, концентрация веществ тем больше, чем больше в конкретном питании всех вышеперечисленных элементов.

Вот поэтому осмолярность детского питания больше, чем грудного молока.

Какова осмолярность коровьего молока?

400 мОсм – показатель осмоляльности коровьего молока. Для новорожденного это слишком много. Поэтому доктора не советуют включать в рацион ребенка до трех лет цельное коровье молоко. Лишь к трем годам организм и ЖКТ ребенка достаточно окрепли для того чтобы переварить коровье молоко с его высокой концентрацией веществ.

Минимальная осмоляльность и максимальная осмоляльность.

В России приняты стандарты:

Минимальное значение осмоляльности – 280 мОсм,

Максимальное значение осмоляльности – 320 мОсм.

То есть норма осмоляльности — от 280 до 320 мОсм. Ни одна смесь с показателем выше 320 мОсм не может быть одобрена Минздравом и допущена до розничных продаж на территории страны.

Питание с низкой осмоляльностью содержит мало питательных и полезных веществ. Мало белков и солей. А для того чтобы ребенок получил должное количество питательных веществ, логично подумать, что нужно просто дать крохе больше смеси. Это совершенно неправильно. Нельзя «влить» в ребенка больше смеси, чтобы он получил столько же пользы от еды, сколько, например, кроха, питающийся грудным молоком.

По этой же причине нельзя давать ребенку смесь, разведенную не так, как указано в инструкции на упаковке. Слишком густая смесь также вредна для детского организма как и слишком жидкая (она может вызвать обезвоживание организма).

Здесь же стоит сказать, что к 3-4 месяцам почки новорожденного младенца развиты достаточно, чтобы выдержать максимально допустимое значение – 320 мОсм. Так что не стоит беспокоиться. Если вам прописали какую-то определенную смесь, а показатель осмоляльности у нее 320. Если кроха старше трех месяцев, а скорее всего, это так – все будет хорошо.

Смеси с высокой осмоляльностью.

Обычно большая осмоляльность у смесей на крахмале, но не всегда.

Осмоляльность 300 мОсм у смесей «Semper nutradefence» и «Semper bifidus», а также у питания на козьем молоке «Mamako».

Когда маленькая осмоляльность смеси – это хорошо?

Невысокий показатель осмоляльности обычно у низколактозных смесей и смесей на гидролизованном белке.

Например, смесь на гидролизате казеина «Нутрамиген Липил» имеет осмоляльность 260 мОсм.

Питание «Frisolac pep ac» — 185 мОсм.

«Симилак Комфорт» – 133 мОсм.

Почему осмоляльность важна для переваривания?

В целом конценрированность питания никак не влияет на процессы, протекающие в желудочно-кишечном тракте. Однако вместе с питанием кроха получает не только питательные вещества в нужной концентрации, но и воду, в которой они растворены.

Детское питание с высокой осмоляльностью может медленно продвигаться по кишечнику ребенка (большое количество веществ медленнее всасывается). Это «аукается» запорами.

Низкая осмоляльность означает, что в питании буквально слишком много воды, а это может вызвать у младенца диарею.

Осмоляльность молока: имеет ли значение?

Обзор

. 2013 март; 98 (2): F166-9.

doi: 10.1136/adc.2011.300492.

Epub 2011, 19 сентября.

Фрейя Пирсон
1
 , Марк Дж. Джонсон, Элисон А. Лиф

принадлежность

  • 1 Отделение неонатальной медицины, Университетские больницы Саутгемптона, Почтовый адрес 105, Больница принцессы Анны, Коксфорд-роуд, Саутгемптон SO16 5YA, Великобритания. [email protected]

  • PMID:

    21930688

  • DOI:

    10.1136/доп.2011.300492

Обзор

Freya Pearson et al.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2013 март

. 2013 март; 98 (2): F166-9.

doi: 10.1136/adc.2011.300492.

Epub 2011, 19 сентября.

Авторы

Фрейя Пирсон
1
 , Марк Дж. Джонсон, Элисон А. Лиф

принадлежность

  • 1 Отделение неонатальной медицины, Университетские больницы Саутгемптона, Почтовый адрес 105, Больница принцессы Анны, Коксфорд-роуд, Саутгемптон SO16 5YA, Великобритания. [email protected]

  • PMID:

    21930688

  • DOI:

    10.1136/доп.2011.300492

Абстрактный

Высокая осмоляльность детского питания отражает высокую концентрацию растворенных частиц и считается причиной некротизирующего энтероколита. Доказательств прямого повреждения слизистой оболочки кишечника в результате гиперосмолярной пищи недостаточно, и не было найдено убедительных доказательств в поддержку такой связи. Однако высокая осмоляльность энтерального субстрата может замедлять опорожнение желудка. Осмоляльность современного детского питания колеблется от примерно 300 мОсм/кг в женском грудном молоке до чуть более 400 мОсм/кг в полностью обогащенном грудном молоке. Добавление минеральных и витаминных добавок в небольшие объемы молока может значительно увеличить осмоляльность, и этого следует по возможности избегать.

Похожие статьи

  • Осмоляльность молочного корма и нежелательные явления у новорожденных и животных: систематический обзор.

    Ellis ZM, Tan HSG, Embleton ND, Sangild PT, van Elburg RM.
    Эллис З.М. и соавт.
    Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019 май; 104(3):F333-F340. doi: 10.1136/archdischild-2018-315946. Epub 2018 6 декабря.
    Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019.

    PMID: 30523072
    Бесплатная статья ЧВК.

  • Лекарства, повышающие осмоляльность и ставящие под угрозу безопасность энтерального вскармливания недоношенных детей.

    Чандран С., Чуа М.С., Лин В., Мин Вонг Дж., Саффари С.Е., Раджадурай В.С.
    Чандран С. и др.
    Неонатология. 2017;111(4):309-316. дои: 10.1159/000454667. Epub 2016 29 декабря.
    Неонатология. 2017.

    PMID: 28030867

  • Целевое обогащение грудного молока: прогнозирование конечной осмоляльности кормов.

    Чой А., Фуш Г., Рохов Н., Фуш К.
    Чой А и др.
    ПЛОС Один. 10 февраля 2016 г .; 11 (2): e0148941. doi: 10.1371/journal.pone.0148941. Электронная коллекция 2016.
    ПЛОС Один. 2016.

    PMID: 26863130
    Бесплатная статья ЧВК.

  • Удовлетворение потребности в питании новорожденного с низкой массой тела при рождении.

    Циглер ЕЕ.
    Циглер Э.Э.
    Энн Нутр Метаб. 2011; 58 Приложение 1:8-18. дои: 10.1159/000323381. Epub 2011 21 июня.
    Энн Нутр Метаб. 2011.

    PMID: 21701163

    Обзор.

  • Сгущение молока может вызвать некротизирующий энтероколит.

    Кларк П., Робинсон М.Дж.
    Кларк П. и др.
    Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 г., май; 89 (3): F280. doi: 10.1136/adc.2003.036392.
    Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004.

    PMID: 15102738
    Бесплатная статья ЧВК.

    Обзор.

    Аннотация недоступна.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

  • Проблемы вскармливания детей с кишечной недостаточностью: взгляд неонатолога.

    Волосы AB, Good M.
    Волосы AB и др.
    Дж. Перинатол. 20 сентября 2022 г. doi: 10.1038/s41372-022-01504-4. Онлайн перед печатью.
    Дж. Перинатол. 2022.

    PMID: 36127395

    Обзор.

  • Клинические характеристики и потенциальный патогенез кардиального некротизирующего энтероколита у новорожденных с врожденными пороками сердца: описательный обзор.

    Бердж К.Ю., Гунасекаран А., Макони М.М., Мир А.М., Буркхарт Х.М., Чаабан Х.
    Бердж К.Ю. и др.
    Дж. Клин Мед. 2022 9 июля; 11 (14): 3987. doi: 10.3390/jcm11143987.
    Дж. Клин Мед. 2022.

    PMID: 35887751
    Бесплатная статья ЧВК.

    Обзор.

  • Влияние различных молочных смесей для недоношенных детей на NEC-подобное повреждение кишечника у мышей.

    Рао К. , Куна А., Чавес-Буэно С., Менден Х., Ю В., Ахмед И., Шринивасан П., Умар С., Сампатх В.
    Рао К. и др.
    Фронт Педиатр. 2022 6 июля; 10:8. doi: 10.3389/fped.2022.8. Электронная коллекция 2022.
    Фронт Педиатр. 2022.

    PMID: 35874567
    Бесплатная статья ЧВК.

  • Гиалуроновая кислота 35 кДа защищает от гиперосмотической модели некротизирующего энтероколита, вызванной искусственным вскармливанием.

    Бердж К., Экерт Дж., Уилсон А., Траммелл М., Люшоу С.Р., МакЭлрой С.Дж., Дайер Д., Чаабан Х.
    Бердж К. и др.
    Питательные вещества. 2022 24 апреля; 14 (9): 1779. дои: 10.3390/nu14091779.
    Питательные вещества. 2022.

    PMID: 35565748
    Бесплатная статья ЧВК.

  • Влияние раннего обогащения у детей с очень низкой массой тела при рождении на частоту недоедания во время нехватки трофамина.

    Хемманн Б., Джозефсен Дж., Хиллман Н., Чривиа Р., Бьюкенен П., Уильямс Х., Берлейсон Н.
    Хемманн Б. и соавт.
    J Pediatr Pharmacol Ther. 2022;27(3):237-243. дои: 10.5863/1551-6776-27.3.237. Epub 2022 21 марта.
    J Pediatr Pharmacol Ther. 2022.

    PMID: 35350152
    Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

Индивидуальное обогащение влияет на осмоляльность грудного молока

Введение

Грудное молоко (ГМ) является золотым стандартом питания недоношенных детей во время госпитализации, но его необходимо обогащать для поддержки постнатального роста. Стандартное обогащение многокомпонентным фортификатором (MCF) не всегда может обеспечить недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, достаточным количеством питательных веществ (1–5). Для улучшения нутритивной поддержки было предложено индивидуальное обогащение (регулируемое или целенаправленное) (6, 7). Регулируемое обогащение зависит от мониторинга азота мочевины в крови. Белок добавляют при низком уровне мочевины (8). Это улучшает соотношение потребления белка и энергии, что может способствовать увеличению веса и окружности головы (2, 6, 9)., 10). Целевое обогащение основывается на анализе состава ТМ с последующим добавлением белка и/или энергии для достижения целевого состава для покрытия теоретических потребностей ребенка (3,5–4,5 г белка/кг/сутки и 110–135 ккал/кг/сутки). г) (11). Однако было показано, что целевое обогащение улучшает только прибавку в весе (но не рост и окружность головы) (2, 7), а рандомизированное исследование не показало преимущества в росте (12). Новые MCF и специально разработанный порошок для обогащения белка (PF) недавно поступили в продажу в Европе, что позволило лучше индивидуализировать обогащение HM.

Как и в молоке большинства видов млекопитающих, осмолярность необогащенных ТМ составляет около 300 мОсм/л (приблизительно 338 мОсм/кг) (13–15). Наличие микро- и макроэлементов в MCF увеличивает общую осмоляльность (14, 16, 17). Считается, что обогащение приводит к увеличению осмоляльности, поскольку активность амилазы ГМ вызывает гидролиз декстринов (полисахаридов), содержащихся в обогащающих веществах, что приводит к образованию небольших осмотически активных моно- или дисахаридов (5, 13, 16). Полимеры глюкозы являются основным источником углеводов в большинстве фортификаторов из-за их более низкой осмотической активности на единицу веса по сравнению с лактозой или моносахаридами. Высокая осмоляльность значительно изменяет целостность слизистой оболочки кишечника у животных и, как предполагается, увеличивает риск пищеварительной непереносимости и некротизирующего энтероколита у младенцев (5, 13, 14). Хотя доказательства не столь убедительны, часто считается, что осмоляльность обогащенных ТМ должна оставаться ниже 450 мОсм/кг (осмолярность 400 мОсм/л) (13). Поскольку предыдущие исследования показали, что осмоляльность ТМ, обогащенных старыми фортификаторами, увеличивается, если их готовят за 24 часа до приема, было предложено обогащать ТМ у постели больного (16, 18).

Мы стремились оценить осмоляльность ТМ, обогащенных доступными продуктами, от обогащения до 24 часов после добавления обогащающего вещества. Мы оценили влияние каждого фортификатора на осмоляльность и полезность обогащения у постели больного для предотвращения повышения осмоляльности.

Материалы и методы

Образцы HM

Исследование проводилось в региональном молочном банке Овернь-Рона-Альпы в Лионе, Франция. Используемый для исследования ТМ оказался непригодным для применения у недоношенных детей из-за значительной бактериологической контаминации (выявленной при предпастеризационном бактериологическом исследовании). Доноры предоставили письменное согласие на использование их молока в исследовательских целях. ТМ поступили от трех разных доноров, потому что мы стремились выбрать образцы ТМ с широким диапазоном содержания белка и энергии. Согласно анализу с помощью инфракрасной спектроскопии (Мирис ® Uppsala, Швеция), концентрации белка и энергии варьировались от 1 до 1,6 г/дл и от 60 до 101 ккал/дл соответственно.

Приготовление обогащенного HM

Приготовление пищи для госпитализированных недоношенных детей осуществляется специальным персоналом в специально отведенном помещении рядом с региональным банком HM, которое находится в том же здании, что и отделение интенсивной терапии новорожденных в университетской больнице Круа Рус. Молоко хранится в морозильной камере (-20°C) и размораживается во время приготовления. Чтобы изучить различные типы обогащающих веществ с различным составом, мы подготовили образцы обогащенных ТМ с использованием трех MCF, доступных во Франции в 2016 г.: Suppletine ® , который производится Lactalis (Лаваль, Франция), Fortema ® (также называемый Aptamil ® в других европейских странах), который производится Bledina (Вильфранш-сюр-Сон, Франция), и Fortipré ® , производимого компанией Nestlé (Марн-ла-Валле, Франция), которые получили обозначения MCF1, MCF2 и MCF3 соответственно. Эти образцы были приготовлены с использованием или без использования PF Nutriprem ® , который производится компанией Bledina (Вильфранш-сюр-Сон, Франция) (таблица 1). Мы добавили количество каждого MCF, достаточное для покрытия потребностей в белке и энергии, что позволило энтеральное потребление 160 мл/кг/день (11). Это количество составляло 4 г MCF1, MCF2 или MCF3 в 100 мл ТМ. Количество ПФ, добавляемого к ТМ, составляло либо 0,5 г, либо 1 г на 100 мл ТМ, которые были обозначены как ПФ1 и ПФ2 соответственно. Недавно коммерциализированный PF был специально разработан для увеличения соотношения белка и энергии в молоке, потребляемом слабо растущими детьми, или для обеспечения целенаправленного обогащения — стратегии, которая доказала свою эффективность в краткосрочном периоде роста (2, 6, 7). . Количество каждого фортификатора, добавленного в ТМ, было взвешено на прецизионных весах с точностью до 0,1 г, как это обычно делается специальным персоналом.

Таблица 1 . Состав многокомпонентных фортификаторов (MCF) и протеинового фортификатора (PF) (на грамм порошка).

Измерение осмоляльности

Осмоляльность является мерой осмолярной концентрации и определяется как число осмолей растворенного вещества на килограмм растворителя, выраженное в мОсм/кг. Его оценивали вслепую с использованием метода определения точки замерзания [автоматический микроосмометр ADVANCED 3300, Radiometer S.A.S (Neuilly-Plaisance, France) France]. Температура замерзания раствора изменяется в прямой зависимости от количества растворенного вещества в растворе. Воспроизводимость оценки осмоляльности по 11 последовательным измерениям в двух образцах ТМ составила 0,75%.

Первый эксперимент: оценка осмоляльности при добавлении фортификатора к ТМ в обычных условиях.

Мы оценили осмоляльность через 2 (h3) и 24 (h34) часа после добавления каждого MCF с PF или без него, что отражало рутинную практику. Действительно, поскольку обогащенные ТМ готовятся в специально отведенном помещении рядом с банком ТМ, недоношенные дети обычно получают первый прием пищи не ранее чем через 2 ч после ее приготовления. Между h3 и h34 молоко хранили при температуре 4°C, как и в обычной практике, перед выдачей недоношенным детям. Мы рассчитали процент увеличения осмоляльности между h3 и h34.

Второй эксперимент: Кинетика ранней осмоляльности

Для точного изучения ранней эволюции осмоляльности между H0 и h3 мы обогащали HM MCF1 или MCF2 и измеряли осмоляльность после обогащения при 0, 1, 5, 10, 15, 20, 30 , 40, 50, 60, 90 и 120 мин. Образец каждого препарата хранили при 4°C, а через 24 часа измеряли осмоляльность, чтобы рассчитать долю увеличения, которое произошло сразу после обогащения.

Статистические данные

Значения осмоляльности были представлены в виде среднего значения и одного стандартного отклонения. Сравнение между h3 и h34 проводили с использованием теста Уилкоксона.

Результаты

Осмоляльность оценивали в 30 образцах необогащенных или обогащенных ТМ. Средняя (SD) осмоляльность необогащенных ТМ ( n = 3) составляла 293 ± 4 мОсм/кг при ч3 и существенно не увеличивалась к ч34 (295 ± 5 мОсм/кг, т.е. +0,8%).

Средняя (±SD) осмоляльность обогащенных ТМ ( n = 27) значительно увеличилась между h3 (443 ± 21 мосм/кг) и h34 (457 ± 20 мосм/кг). Среднее увеличение осмоляльности составило 3,1% (90–195 p 90–196 < 0,01) (диапазон: 0,2–10,8%). Однако через 34 ч осмоляльность превышала 400 мОсм/кг для всех образцов и превышала 450 мОсм/кг для 17 из 27 образцов (63%) (рис. 1).

Рисунок 1 . Средняя осмоляльность грудного молока оценивалась через 2 (ч3) и через 24 (ч34) часа после добавления трех различных многокомпонентных фортификаторов: MCF1 (Супплетин ® , Лакталис), MCF2 (Фортема ® , Бледина) или MCF3 ( Фортипре ® , Нестле) в количестве 4 г на 100 мл грудного молока, с белковым обогатителем или без него (Нутрипрем ® , Бледина) в количестве 0,5 г (PF1) или 1 г (PF2) на 100 мл грудного молока. HM: необогащенное грудное молоко. Нет существенной разницы между h3 и h34 (критерий Уилкоксона).

Увеличение осмоляльности было значительным и имело одинаковую амплитуду для различных типов обогащения. При добавлении только MCF ( n = 9 образцов) осмоляльность увеличилась с 422 ± 11 мосм/кг при h3 до 434 ± 10 мосм/кг при h34 ( p < 0,01). При использовании МКФ+ПФ1 ( n = 9) она увеличилась с 443 ± 6 до 458 ± 10 мосм/кг ( p < 0,01), а при использовании МКВ+ПФ2 ( n = 9) в увеличении от 462 ± 17 до 476 ± 11 мосм/кг ( p < 0,01) (рис. 1).

Что касается кинетического анализа, то в течение первых 2 часов после добавления MCF1 или MCF2 осмоляльность очень быстро возрастала. Увеличение произошло сразу (в течение первой минуты после обогащения) и было одинаковым для обоих протестированных обогащающих средств: +119 мОсм/кг (+40%) для MCF1 и +110 мОсм/кг (+37%) для MCF2. Это составляет 79 и 76% от общего прироста MCF1 и MCF2, соответственно. Рисунок 2.

Рисунок 2 . Средняя осмоляльность грудного молока, оцененная в течение первых 2 часов после добавления двух разных многокомпонентных фортификаторов: MCF1 (Suppletine ®, Лакталис) или MCF2 (Фортема ®, Бледина).

Обсуждение

Обогащение HM вызывает немедленное и значительное увеличение осмоляльности. В зависимости от типа обогащения и количества обогащения, добавленного к ТМ, осмоляльность может достигать значений, ранее связанных с повышенным риском пищеварительной непереносимости или некротизирующего энтероколита. Большая часть этого увеличения произошла в течение первой минуты после добавления каждого обогатителя.

Мы наблюдали небольшое увеличение осмоляльности (+3,1%) между 2 и 24 часами после добавления MCF. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые показали, что хранение ТМ, обогащенных МКФ первого поколения, повышает осмоляльность на 4 и 5–10% соответственно (7, 16, 17). О таком незначительном увеличении осмоляльности (+14 мосм/кг) при хранении также сообщалось для новых продуктов, улучшающих пищевую ценность ТМ (14). Росас и др. совсем недавно сообщалось о несколько большем увеличении осмоляльности (+13–15%) (18). Первоначально считалось, что увеличение осмоляльности при хранении в основном связано с амилазой в ТМ, которая расщепляет полисахариды в обогатителе с образованием молекул с более высокой осмоляльностью (моно- или дисахариды) (16, 19). ). Аналогичное увеличение осмоляльности при хранении, о котором сообщалось в 1990-х годах и в настоящее время, вероятно, связано с аналогичным соотношением углеводов (около 70/100 г) и составом (в основном или исключительно декстрин) в фортификаторах.

Основываясь на этих ранее опубликованных результатах, Choi et al. недавно написали, что осмоляльность увеличилась на 2,5-5,0% в течение 10 минут после стандартного обогащения, с дальнейшим увеличением на 4% после хранения при 4°C в течение 24 часов (15). Однако это ключевое сообщение не полностью соответствует действительности. Действительно, во всех соответствующих исследованиях время начальной оценки осмоляльности либо не сообщалось, либо составляло не менее 5–10 минут после добавления фортификатора (14, 16–18). «Базовые» значения осмоляльности уже были на очень высоком уровне. Криссл и др. представил медианные «исходные» значения, измеренные «сразу» после обогащения, которые уже находились между 475 и 691 мОсм/кг (14). Эти авторы сообщили о незначительном, но значимом увеличении на 14 мОсм/кг после 24 часов хранения при 4°C, что было сочтено не имеющим клинического значения (14). Росас и др. представили средние значения «Время 0» — фактически измеренные через 5 минут после обогащения — которые составляли от 384 до 486 мОсм/кг (18). Поскольку увеличение между базальным значением и значением через 5 минут после добавления фортификатора составляет 59–72% от общего увеличения осмоляльности, Rosas et al. предположил, что грудное вскармливание должно происходить в течение 5 минут после добавления фортификатора. Измерив осмоляльность очень рано после добавления фортификатора, мы смогли показать, что >70% увеличения происходит в течение первой минуты. Таким образом, ясно, что большая часть повышения осмоляльности не была связана с прогрессивной трансформацией углеводов в течение 24-часового хранения при 4°C перед введением детям (16). Вместо этого это произошло из-за мгновенного добавления растворенных веществ (осмолей) к ТМ. Таким образом, основным фактором, объясняющим увеличение осмоляльности, было количество добавленного фортификатора, как ранее предполагалось Choi et al. (15). Это означает, что эффективная профилактика повышенной осмоляльности не должна основываться на обогащении крови у постели больного, чтобы сократить время между добавлением обогащающего вещества и введением обогащенного ТМ. Кроме того, рекомендация относительно обогащения у постели больного может быть вредной, поскольку не во всех отделениях интенсивной терапии новорожденных есть специальное помещение и специальный персонал для точного взвешивания обогащающего средства и добавления его в безопасных гигиенических условиях, а обогащение следует считать «безопасным» только тогда, когда количество фортификатор можно точно взвесить и добавить в молоко в гигиеничных условиях.

Примечательно, что значения осмоляльности, указанные в предыдущих исследованиях, были выше наших значений, что может быть связано с количеством или типом используемого фортификатора. Количество фортификатора, проверенное другими исследователями, иногда превышало количество, рекомендованное производителем, что, вероятно, было сделано для определения верхнего предела, который не должен превышаться (14, 18). Однако, когда в предыдущих исследованиях самая высокая доза белковой добавки (4 г) была добавлена ​​к обогащенным MCF HM, содержащим 1,8 г белка/дл, это привело бы к потреблению белка 7,1 г белка/кг/день для энтеральное введение 160 мл/кг/сутки (13, 14). Даже если бы этот тип обогащения (4 г белковой добавки) был добавлен к HM, содержащему только 1 г белка/дл, потребление белка составило бы 5,6 г/кг/день, что является довольно высоким показателем. Кроме того, такое обогащение было связано со значениями осмоляльности выше 600 мОсм/кг (14). Эти результаты показывают, что крайне важно очень осторожно использовать белковые добавки. Росас и др. также сообщили, что очень большое количество фортификатора повышает осмоляльность до 500–550 мОсм/кг (18). В нашем исследовании мы измерили содержание белка и энергии ТМ и обогащали ТМ количествами MCF и PF, необходимыми для покрытия потребностей в белке и энергии в соответствии с текущими рекомендациями (11). Это объясняет, почему мы наблюдали более низкие значения осмоляльности, чем те, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях.

Поскольку витаминизаторы считаются пищевыми продуктами, а не продуктами для здоровья, производители не обязаны проводить клиническую оценку перед выпуском этих продуктов. Однако следует в обязательном порядке предоставить клиницистам точную оценку влияния каждого нового продукта на осмоляльность ГМ. Чой и др. недавно показали, что осмоляльность обогащенных ТМ имеет линейную зависимость от количества добавленных макронутриентов. Эти авторы предложили прогностическую модель для прогнозирования осмоляльности ТМ, обогащенных с помощью целевого обогащения (16). ТМ был обогащен североамериканскими MCF (включая липиды в качестве источника энергии) и дополнительными питательными веществами (белком, и/или липидами, и/или полимером глюкозы). Модель была проверена с использованием конкретных продуктов, доступных в то время в Канаде. Однако эта модель зависит от продукта и, следовательно, не может быть перенесена в отделения интенсивной терапии новорожденных, которые используют другие продукты или разные стратегии обогащения. Таким образом, оценка осмоляльности обогащенных ГМ необходима для обеспечения приготовления безопасной пищи для недоношенных детей. Такую оценку следует проводить независимо от производителя, поскольку Kriessl et al. сообщили о большем увеличении осмоляльности по сравнению со значениями, предоставленными производителем (14).

Ограничением нашего исследования является то, что мы не тестировали обогащающие вещества на основе коровьего молока, в которых липиды используются вместе с углеводами в качестве источника энергии, или обогащающие вещества на основе ТМ. Эти фортификаторы на основе коровьего молока были доступны только в Северной Америке на момент проведения исследования, а фортификаторы на основе ТМ до сих пор недоступны во Франции. Интересны фортификаторы на основе коровьего молока, содержащие липиды, поскольку они могут помочь снизить осмоляльность обогащенных ТМ. Однако Рохов и соавт. сообщили, что MCF, содержащий липиды, повышал осмоляльность ТМ с 29от 5 до 405 мОсм/кг и до 436 мОсм/кг после целенаправленного обогащения (12). Напротив, это было хорошо показано Choi et al. что добавление жировой добавки к ТМ минимально снижало осмоляльность (15). Частичная замена углеводов жирами в MCF может способствовать снижению осмотической нагрузки и, следовательно, осмоляльности обогащенных ТМ. Первый обогатитель на основе коровьего молока, содержащий липиды, был оценен Rigo et al. (20) и стал доступен для европейских пользователей в 2017 г. Как и ожидалось, осмоляльность (390 мОсм/кг) было меньше по сравнению с предыдущими продуктами на основе коровьего молока и контрольным MCF (что привело к осмоляльности 441 мОсм/кг) (20). Хотя основная цель исследования заключалась в оценке влияния обогатителя на основе коровьего молока на рост, также оценивалась пищеварительная переносимость, которая была аналогична таковой для контрольного MCF (20). Необходимы дальнейшие исследования для оценки осмоляльности таких продуктов в обычных условиях и того, могут ли они влиять на пищеварительную толерантность. Что касается обогащения на основе ТМ, было показано, что они приводят к более низкой осмоляльности (391–412 мосм/кг), чем продукты на основе коровьего молока (431 мосм/кг) (21). В условиях высокой распространенности некротизирующего энтероколита (16%) фортификаторы на основе ТМ оказывают благотворное профилактическое действие против некротизирующего энтероколита у недоношенных детей (22). Однако реальность этого преимущества все еще обсуждается, особенно когда распространенность близка к обычному уровню (3–5%) (23).

Другое ограничение исследования заключается в том, что мы оценивали осмоляльность, сосредоточив внимание на уровне 450 мОсм/кг, который был предложен в качестве верхнего предела Американской академией педиатрии (AAP) в 19 исследованиях.76, несмотря на то, что нет убедительных доказательств пользы этого предела (14, 24). Кроме того, существует разница между измеренной осмоляльностью и эффективной осмоляльностью 90–195 in vivo 90–196, поскольку не все вещества создают осмотический градиент 90–195 in vivo (25). Молекулы, которые не создают осмотического градиента через кишечную мембрану 90–195 in vivo 90–196, вряд ли повысят риск некротизирующего энтероколита из-за осмоляльности (25). Более того, когда в просвете кишечника присутствуют частицы, способствующие осмоляльности, нормальной физиологической реакцией является секреция гипоосмолярной жидкости для снижения осмоляльности содержимого просвета (13, 26). Однако некротизирующий энтероколит является многофакторным осложнением недоношенности, и следует избегать каждого фактора риска, например, использования высокоосмоляльных продуктов для энтерального питания. Примечательно, что исследования, на которых основывались рекомендации AAP, не принимали во внимание важные смешанные переменные, такие как гиперосмолярные терапевтические добавки и пероральные препараты (13). Кроме того, формулы, использованные в исследованиях, рассмотренных AAP, имели осмоляльность более 500 мОсм/кг. Недавний метаанализ 11 испытаний (882 младенца) по обогащению питательными веществами не выявил свидетельств увеличения некротизирующего энтероколита, связанного с обогащением (3). Несмотря на это, в ожидании более точных данных предел в 450–500 мОсм/кг можно считать приемлемым. Наши результаты способствуют улучшению знаний клиницистов о влиянии обогащения ТМ и о том, как избежать повышения осмоляльности.

В заключение, доступные обогатители вызывают значительное увеличение осмоляльности до уровней, которые обычно считаются связанными с повышенным риском некротизирующего энтероколита. Поскольку существуют различия во влиянии каждого типа фортификации на осмоляльность ТМ, выбор фортификатора должен быть тщательно проанализирован. Увеличение осмоляльности произошло сразу после добавления фортификаторов, что свидетельствует о том, что фортификация у постели больного не является ключевым фактором, который следует учитывать при снижении осмоляльности обогащенных ТМ. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на улучшении состава обогащающих добавок, чтобы удовлетворить потребности младенцев в питании, а также поддерживать как можно более низкую осмоляльность.

Авторские вклады

J-CP, RB и PP разработали и руководили проектом, а также написали статью с участием всех авторов. NK, DM-M и VC измеряли осмоляльность. DM-M, VC, J-CP, RB, PP и NK проанализировали данные.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы в долгу перед Джоселин Тромпетт и сотрудниками Банка человеческого молока Рона-Альпы за их помощь в сборе и обработке образцов грудного молока.

Ссылки

1. Henriksen C, Westerberg AC, Rønnestad A, Nakstad B, Veierød MB, Drevon CA, et al. Рост и потребление питательных веществ среди младенцев с очень низкой массой тела при рождении, получавших обогащенное грудное молоко во время госпитализации. Бр Дж Нутр. (2009) 102:1179–86. doi: 10.1017/S0007114509371755

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Picaud JC, Houeto N, Buffin R, Loys CM, Godbert I, Haýs S. Детям с экстремально низкой массой тела при рождении, получающим материнское молоко, необходимо дополнительное обогащение белком. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2016) 63:103–5. doi: 10.1097/MPG.0000000000001142

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

3. Браун Дж. В., Эмблтон Н. Д., Хардинг Дж. Э., Макгуайр В. Обогащение грудного молока мультипитательными веществами для недоношенных детей. Кокрановская система базы данных, ред. (2016) 8:CD000343. doi: 10.1002/14651858.CD000343.pub3

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

4. Corvaglia L, Aceti A, Paoletti V, Mariani E, Patrono D, Ancora G, et al. Стандартное обогащение грудного молока для недоношенных детей не соответствует рекомендуемому потреблению белка: оценка у постели больного с помощью анализа отражения в ближней инфракрасной области. Ранний гул Дев. (2010) 86:237–40. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2010.04.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Koo W, Tice H. Обогащающие добавки для грудного молока не соответствуют текущим рекомендациям по питательным веществам для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Парентер Энтерал Нутр. (2018) 42:813–20. doi: 10.1177/0148607117713202

Полный текст CrossRef | Google Scholar

6. Арсланоглу С., Моро Г.Э., Циглер Э.Э. Регулируемое обогащение грудного молока недоношенных детей: имеет ли значение? Дж Перинатол. (2006) 26:614–21. doi: 10.1038/sj.jp.7211571

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Polberger S, Räihä NC, Juvonen P, Moro GE, Minoli I, Warm A. Индивидуальное обогащение грудного молока белком для недоношенных детей: сравнение ультрафильтрованного белка грудного молока и обогащения коровьей сывороткой. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (1999) 29:332–8.

Реферат PubMed | Google Scholar

8. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE, Рабочая группа Wapm по питанию. Оптимизация обогащения грудного молока для недоношенных детей: новые концепции и рекомендации. J Перинат Мед. (2010) 38:233–8. doi: 10.1515/JPM.2010.073

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

9. Алан С., Атасай Б., Чакир У., Йылдыз Д., Килич А., Кахвечиоглу Д. и др. Намерение добиться лучшего постнатального роста в больнице для недоношенных детей: регулируемое обогащение грудного молока белком. Ранний Хам Дев . (2013) 89:1017–23. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2013.08.015.13

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Morlacchi L, Mallardi D, Giannì ML, Roggero P, Amato O, Piemontese P, et al. Является ли целенаправленное обогащение человеческого грудного молока оптимальной стратегией питания для недоношенных детей? Интервенционное исследование. J Transl Med. (2016) 14:195. doi: 10.1186/s12967-016-0957-y

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli VP, De Curtis M., Darmaun D., Decsi T. и др.; Комитет ESPGHAN по питанию. Энтеральное снабжение недоношенных детей питательными веществами: комментарий Комитета по питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2010) 50:85–91. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181adaee0

CrossRef Полный текст

12. Rochow N, Landau-Crangle E, Fusch C. Проблемы обогащения грудного молока для недоношенных детей. Curr Opin Clin Nutr Metab Care (2015) 18:276–84. doi: 10.1097/MCO.0000000000000167

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

13. Пирсон Ф., Джонсон М.Дж., Лиф А.А. Осмоляльность молока: имеет ли значение? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2013) 98:F166–9. doi: 10.1136/adc.2011.300492

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

14. Kreissl A, Zwiauer V, Repa A, Binder C, Haninger N, Jilma B, et al. Влияние фортификаторов и дополнительного белка на осмолярность грудного молока: безопасно ли оно для недоношенного ребенка? J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2013) 57:432–7. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182a208c7

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

15. Choi A, Fusch G, Rochow N, Fusch C. Целевое обогащение грудного молока: прогнозирование конечной осмоляльности кормов. PLoS ONE (2016) 11:e0148941. doi: 10.1371/journal.pone.0148941

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

16. Де Кертис М., Кандуссо М., Пилтен С., Риго Дж. Влияние обогащения на осмоляльность грудного молока. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (1999) 8:F141–3.

Google Scholar

17. Джоксон М.А., Мейсон Э.О., Шанлер Р.Дж. Влияние обогащения питательными веществами и различных условий хранения на защитные свойства грудного молока. Педиатрия (1997) 100:240–3.

Реферат PubMed | Google Scholar

18. Rosas R, Sanz MP, Fernández-Calle P, Alcaide MJ, Montes MT, Pastrana N, et al. Экспериментальное исследование показало, что добавление фортификатора и экстрагидролизованных белков в молоко недоношенных матерей повышает осмоляльность. Acta Pediatr. (2016) 105:e555–60. doi: 10. 1111/apa.13522

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

19. Джонс Дж. Б., Мехта Н. Р., Хамош М. Альфа-амилаза в грудном молоке недоношенных. J Pediatr Gastroenterol Nutr . (1982) 1:43–8.

Реферат PubMed | Google Scholar

20. Rigo J, Hascoët JM, Billeaud C, Picaud JC, Mosca F, Rubio A, et al. Биомаркеры роста и питания недоношенных детей, которых кормили новым порошковым обогатителем грудного молока: рандомизированное исследование. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . (2017) 65:e83–93. doi: 10.1097/MPG.0000000000001686

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

21. Томаз Д.М., Серафим П.О., Палхарес Д.Б., Мельников П., Венхофен Л., Варгас М.О. Сравнение гомологичных добавок грудного молока и коммерческих добавок для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Педиатр . (2012) 88:119–24. doi: 10.2223/JPED.2166

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

22. Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, et al. Диета, основанная исключительно на женском молоке, связана с более низкой частотой некротизирующего энтероколита, чем диета на основе человеческого молока и продуктов на основе коровьего молока. J Педиатр. (2010) 156:562–7.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.10.040

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Embleton ND, King C, Jarvis C, Mactier H, Pearson F, Menon G. Эффективность витаминизирующих добавок на основе грудного молока для профилактики некротизирующего энтероколита у недоношенных детей: случай не доказан. Кормление грудью . (2013) 8:421. doi: 10.1089/bfm.2013.0049

Полный текст CrossRef | Google Scholar

24. Барнесс Л.А., Мауэр А.М., Холидей М.А., Андерсон А.С., Даллман П.Р., Forbes GB. и др. Комментарий о грудном вскармливании и детских смесях, включая предлагаемые стандарты для смесей. Педиатрия (1976) 57:278–85.