Содержание
Мастит — ПроМедицина Уфа
Мастит– воспалительный процесс в тканях молочной железы. Проявляется сильными распирающими болями в груди, набуханием, уплотнением, покраснением кожи железы, резким подъемом температуры тела, ознобом. Диагностируется мастит при визуальном осмотре маммологом, дополнительно возможно проведение УЗИ молочной железы. Заболевание может привести к образованию гнойника, абсцесса, флегмоны, некроза в молочной железе, развитию сепсиса и даже летального исхода.
Причины
В качестве основной причины развития мастита выделяют попадание бактерий непосредственно в ткани молочной железы. Произойти это может посредством трещин в сосках, которые в этом случае выступают в качестве открытых ворот для проникновения в указанную среду инфекции, а также посредством крови, что происходит при наличии хронических инфекционных очагов в организме. В последнем случае к таким очагам относятся пиелонефрит, хроническая форма тонзиллита и иные заболевания.
Следует заметить, что при нормальном состоянии здоровья попадание некоторого количества бактерий к молочной железе приводит к соответствующему их уничтожению, осуществляемому со стороны иммунной системы. Между тем, подавляющее большинство случаев свидетельствует об ослабленности женского организма после родов, соответственно, иммунная система перестает должным образом бороться с инфекциями.
В качестве важного момента, способствующего развитию рассматриваемого нами заболевания, следует выделить лактостаз, при котором происходит застой к протоках желез молока, что происходит по причине недостаточного сцеживания молока, неполного его сцеживания либо по причине редких кормлений. Застой молока в протоках обеспечивает благоприятную среду для процесса размножения бактерий, ведь молоко в целом располагает массой питательных веществ.
Симптомы
Обычно мастит отличает острое развитие – это свидетельствует о том, что симптомы появляются быстро (в течение нескольких часов – пары суток)
Выделяют такие главные признаки и симптомы мастита:
— температура тела увеличивается до 38 градусов, что является свидетельством наличия в организме воспалительного процесса. В результате повышения температуры появляется озноб, боли в голове, слабость;
— постоянные болезненные ощущения в груди ноющего характера, которые усиливаются во время грудного вскармливания;
— увеличение объема молочной железы, покраснение кожи в районе воспаления, кожа становится горячей.
Если на ранних стадиях не вылечить мастит, он прогрессирует в гнойную форму.
Главные признаки и симптомы гнойного мастита таковы:
— температура тела повышается до 39 градусов и больше, отмечается расстройство сна, выраженные боли в голове, плохой аппетит,
— сильно выраженная болезненность в молочной железе, боль ощущается даже от легкого касания,
— в подмышечной области отмечается увеличение лимфоузлов, которые на ощупь представляются как маленького размера плотные болезненные образования.
Диагностика
Диагностический поиск при подозрении на мастит включает в себя проведение следующих исследований:
1) Общеклинический анализ крови, в котором определяется повышенное содержание лейкоцитов, ускоряется скорость оседания эритроцитов
2) Бактериологическое исследование отделяемого из соска, а также выделений из раны с определением чувствительности к антибиотикам выделенных микроорганизмов
3) Ультразвуковое исследование молочных желез
4) Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография), которое особенно показано в случае подозрения на карциноматозный мастит (однако последний можно исключить только после проведения гистологического исследования)
5) Для исключения специфических инфекций необходимо проводить исследование на туберкулез, актиномикоз и т. д.
В ряде случаев требуется проводить дифференциальную диагностику мастита с другими заболеваниями, которые имеют схожие клинические проявления.
Лечение
Стратегия лечения мастита зависит от характера, давности болезни и объема пораженной области. Инфекционные формы лечат антибиотиками направленного воздействия. Для того, чтобы достичь желаемого результата при проведении бакпосева определяют вид возбудителя и его сосредоточение. При граничных состояниях между маститом и лактостазом, в первую очередь используют антисептики и наблюдают за динамикой. Исключительно в случае если ситуация усугубилась, переходят на антибиотики.
Нужно сцеживать молоко каждые 3 часа, но при абсцессе грудь трогать нельзя. В случае если образовались гнойные мешки – доктора их вскрывают хирургически либо откачивают гной через иглу, молочную железу промывают и назначают антибиотики. При лечение мастита назначают местное использование холода, иммуномодуляторы и физиотерапию. Острый негнойный мастит не помеха для грудного вскармливания, но если молоко содержит гной — запрещено кормить грудью!
Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.
Прогрессирующий мастит вне зависимости от его стадии является противопоказанием к дальнейшему вскармливанию (в том числе и здоровой грудью), поскольку грудное молоко, как правило, инфицировано и содержит токсические продукты распада тканей. Для ребенка патологически измененное грудное молоко может стать причиной развития дисбактериоза и расстройства функционального состояния пищеварительной системы. Поскольку терапия мастита включает антибиотики, кормление в этот период так же не безопасно для младенца. Антибиотики могут заметно повредить нормальному развитию и росу органов и тканей. Во время лечения мастита можно сцеживать молоко, пастеризовать и только после этого давать ребенку.
Застой молока | Архив библиотеки Деткино
Внимание! Данные материалы находятся в архивном разделе, учитывайте дату публикаций.
- Главная
- Застой молока
Здравствуйте! Моему малышу 3 недели. Позавчера вечером в груди почувствовала уплотнение, поднялась температура 37,5. Я сразу стала массажировать шишечку, малыш висел на груди весь вечер. Молока у меня мало, введен докорм, ночью сцеживалась молокоотсосом, так как ребенок не хочет пустую грудь. Продолжала массажировать, на утро появилась большая шишка внутри и покраснение на груди. Я прикладывала капустные листы, творог, разведенный спирт,, массажировала под душем. Сегодня температура ушла, покраснение гораздо светлее и меньше, но уплотнение не проходит, что делать, продолжать или ехать в больницу сдаваться? (Юлия)
Ответ:
Здравствуйте, Юлия!
Понимаю ваше волнение, любой дискомфорт в груди всегда тревожит кормящую маму, боль и температура весьма осложняют уход за новорожденным малышом.
Симптомы, которые вы описываете, очень похожи на лактостаз. Но при застое молока важно правильно начать действовать, не травмировав молочный проток еще больше. Усиленный массаж груди зачастую приводит к еще большему отеку в груди, температура растет, боль может усилиться. Греть спиртовыми компрессами грудь в случае застоя, еще и при наличии температуры ни в коем случае нельзя, можно спровоцировать образование абсцесса.
Алгоритм действий при лактостазах должен быть таким:
К месту уплотнения можно приложить тепло на пару минут, это может быть пеленочка, смоченная в теплой (не горячей) воде. Такой компресс поможет расширить проток, облегчить отделение грудного молока.
Необходимо сцеживать грудь с уплотнением , но делать нужно это мягкими, не травмирующими движениями, в промежутках между сцеживаниями обязательно прикладывать малыша к больной груди или в положении из-под мышки, в котором хорошо опорожняются дольки молочной железы, или же таким образом, чтобы подбородочек ребенка смотрел в сторону уплотнения.
После сцеживаний хорошо приложить к груди прохладный компресс минут на пять в виде смоченной в прохладной воде тряпочки, это успокоит проток, поможет снять болевые ощущения. Если вовремя начать правильные действия при лактостазе, спустя сутки маме должно заметно полегчать – уходит боль, краснота, температура не повышается.
После стадии воспаления в груди какое-то время может оставаться уплотнение, к которому можно прикладывать рассасывающие мази (например, Арника), отбитый капустный лист, лепешки из муки и меда. Малыша продолжаем прикладывать к месту уплотнения, не забывая про вторую, здоровую грудь, чтобы избежать ситуации с застоем повторно.
В период застоя в груди хорошо ограничить потребление горячего, которое вызывает приливы. Но обязательно пить достаточно жидкости комнатной температуры. Рекомендуется отказаться от горячего душа и бани.
Если температура очень трудно переносится мамой, можно применять жаропонижающие средства, на грудном вскармливании это Нурофен и Парацетамол ( детские дозы).
При первых признаках лактостаза очень хорошо обратиться за помощью к консультанту по грудному вскармливанию.
Если спустя 2-3 дня ситуация не улучшается, температура становится выше, боль и ломота в теле усиливаются, это повод для незамедлительного обращения к врачу-маммологу и УЗИ-обследования молочной железы.
После выздоровления, хорошо разобраться в причинах лактостаза и стараться не допускать повторения ситуации.
- Проследите, комфортно ли вы спите, очень часто во сне мама может нечаянно передавить молочный проток, особенно если грудь была переполнена.
- Не допускайте больших промежутков в кормлении малыша.
- Не увлекайтесь чрезмерными сцеживаниями груди после кормления без надобности, при правильном хорошем сосании груди, частых прикладываниях, малыш отлично справится сам.
- Кормите ребенка в течение дня в разных положениях, чтобы все дольки молочной железы одинаково хорошо опорожнялись.
- Носите удобный бюстгальтер, без косточек, который поддерживает, но не сдавливает вашу грудь
- Старайтесь избегать использования пустышек и бутылочек, которые портят захват груди, часто приводят к недостаточному ее опорожнению.
- Следите за состоянием спины, хорошее кровообращение в этой области и области грудных мышц – профилактика застоев в груди. Попросите родных в конце дня сделать расслабляющий массаж в области спины, шеи.
- Избегайте травмирования груди ( ушибов, ударов, сжатия) и чрезмерных физических нагрузок.
- Пейте достаточно воды.
Юлия, желаю вам здоровья!
С уважением, консультант по грудному вскармливанию
Назарова Анна.
Консультации:
Грудное вскармливание
Темы консультаций по грудному вскармливанию:
Лактостаз, мастит
Мастит | Боль в груди | Medela
Мастит — это воспаление молочной железы, которое может сопровождаться инфекцией. Мастит в основном возникает в течение первых шести недель после родов, однако он также может возникнуть в любой другой период лактации. Причины мастита связаны с недостаточным оттоком молока, застоем молока и воспалением. Закупоренные протоки и нагрубание молочных желез также могут привести к маститу, если их не лечить должным образом.
Поделиться этим контентом
Мамы могут быть предрасположены к маститу по ряду причин, которые могут включать повреждение сосков, особенно если они колонизированы Staphylococcus aureus , а также болезнью или стрессом. Другие факторы, которые могут привести к маститу, включают длительные периоды между кормлениями грудью или нечастые кормления, плохое прикладывание к груди, приводящее к недостаточному удалению молока, тесная одежда вокруг груди, избыточное количество молока, быстрое отлучение от груди и белое пятно на соске.
Признаки мастита
Мастит может быть определен как болезненная, теплая или горячая, опухшая, клиновидная область молочной железы, обычно сопровождающаяся лихорадкой (>38,5°С). Симптомы мастита иногда можно принять за грипп. Мастит также может относиться к воспалению груди, проявляющемуся в виде покраснения груди, боли в груди и жара, когда грудь набухла (ссылка на тему нагрубания) или заблокирована без наличия инфекции. Нагрубание может привести к инфекционному маститу и абсцессу молочной железы, если его не лечить должным образом. Мастит может ухудшиться всего за несколько часов и требует немедленного лечения.
Оценка
Консультация с врачом сразу после появления симптомов рекомендуется для диагностики и лечения мастита. В большинстве случаев лабораторные исследования или другие диагностические процедуры обычно не рекомендуются, за исключением случаев, когда:
- ранее был диагностирован мастит и нет ответа на лечение
- рецидив мастита
- внутрибольничный мастит
- существует аллергия на обычные антибиотики
- или случай тяжелый или необычный
Ведение
План ведения должен быть реализован с помощью медицинского работника или консультанта по грудному вскармливанию.
В сочетании с рекомендациями медицинского работника могут быть реализованы основанные на доказательствах стратегии, которые включают:
- Кормление в первую очередь пораженной стороной и частое кормление грудью, чтобы устранить закупорку. Если боль мешает отхождению молока (прилив), мамы могут начать с здоровой груди
- Помощь с позиционированием и присоединением, проба различных положений кормления, чтобы попытаться устранить блокировку, если она имеется
- Как можно больше отдыхать
- Согревание груди тепловыми компрессами перед кормлением для стимулирования притока молока и охлаждение холодными компрессами после кормления для облегчения боли и воспаления
- Использование анальгетиков: после консультации с врачом могут быть рекомендованы анальгетики для облегчения боли и выделения молока. В частности, противовоспалительное средство, такое как ибупрофен, считается безопасным при грудном вскармливании
- Консультация с врачом относительно необходимости фармакологического лечения в сравнении с немедикаментозным лечением
- Использование антибиотиков: если мама заболела или симптомы не улучшились в течение 12 часов, для лечения мастита обычно рекомендуются антибиотики
- Рекомендуется пройти весь курс антибиотиков. Следует выбрать антибиотик, который эффективен и совместим с грудным вскармливанием. В течение этого времени мама должна продолжать кормить грудью, так как нет данных о риске кормления здорового доношенного ребенка от матери с маститом, и важно продолжать удаление молока
- Если мастит вызван устойчивым к метициллину штаммом S. aureus (MRSA), требуются другие антибиотики. Если MRSA присутствует в сообществе, может потребоваться посев грудного молока и анализ чувствительности к антибиотикам, если мастит не улучшается
- Если симптомы мастита не исчезают в течение нескольких дней, следует провести более широкую дифференциальную диагностику для подтверждения резистентных бактерий, образования абсцесса или другой проблемы с молочными железами
Ссылки
Амир, Л. Х. Клинический протокол ABM № 4: мастит, пересмотренный в марте 2014 г., грудное вскармливание, 9, 239–243 (2014).
Джейкобс, А. и др. S3-Руководство по лечению воспалительного заболевания молочной железы в период лактации: Руководство AWMF, регистрационный № 015/071 (краткая версия) AWMF Leitlinien-Register Nr. 015/071 (Курцфасунг). Geburtshilfe Frauenheilkd. 73, 1202-1208 (2013).
Амир, Л.Х., Форстер, Д.А., Ламли, Дж. и Маклахлан, Х. Описательное исследование мастита у австралийских кормящих женщин: заболеваемость и детерминанты. БМК. Общественное здравоохранение 7, 62 (2007).
Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по грудному вскармливанию для врачей, 2006 г.).
Лоуренс, Р.А. и Лоуренс, Р.М. Грудное вскармливание: руководство для медицинских работников (Эльзевир Мосби, Мэриленд-Хайтс, Миссури, 2011 г.).
Хейл, Т.В., Роу, Х.Е. Лекарства и материнское молоко, 2014 г. (Hale Publishing, Plano, 2014 г. ).
Мастит | Беременность Роды и ребенок
Мастит | Беременность Рождение и ребенок
начало содержания
Чтение за 4 минуты
Слушать
Мастит – это распространенное заболевание, при котором ткань молочной железы женщины становится болезненной и воспаленной. Это чаще всего встречается у кормящих женщин, хотя может развиться и у женщин, не кормящих грудью.
Почти каждая пятая кормящая женщина страдает маститом в первые 6 месяцев. Обычно развивается в первые 3 месяца после родов. Врачи часто называют его «лактационным маститом» или «послеродовым маститом».
Каковы симптомы мастита?
Мастит обычно поражает одну грудь. Помимо того, что грудь краснеет, болит и опухает, некоторые женщины могут также испытывать гриппоподобные симптомы, такие как высокая температура (лихорадка), боли и озноб.
Если вы кормите грудью, вас могут попросить продемонстрировать технику.
Даже если кормить больно, сейчас не время отучать. Вам нужно, чтобы грудь была как можно более пустой, и лучший способ сделать это — сосать ребенка. Молоко безопасно для питья вашего ребенка.
Что вызывает мастит?
Мастит – это воспаление (отек) ткани молочной железы, которое может быть вызвано инфекцией или остатком молока в молочной ткани (стаз молока). Застой молока может произойти по ряду причин, например, если ребенок неправильно приложен к груди во время кормления. Инфекционный мастит может развиться, если бактерии попадают в молочные протоки. Это может быть связано с закупоркой молочных протоков, трещинами или болезненностью сосков, а у некормящих женщин — с пирсингом сосков. При отсутствии лечения неинфекционный мастит может перерасти в инфекционный мастит. Это может быть связано с бактериями, заражающими молоко, которое остается в ткани молочной железы.
Неинфекционный мастит
Большинство случаев неинфекционного мастита можно лечить с помощью ряда методов самопомощи, таких как:
- убедитесь, что вы много отдыхаете
- пить много жидкости
- с использованием безрецептурных обезболивающих, таких как парацетамол или ибупрофен, для уменьшения боли и лихорадки; небольшое количество парацетамола может попасть в грудное молоко, но этого недостаточно, чтобы нанести вред вашему ребенку (аспирин небезопасно принимать во время грудного вскармливания)
- не носить обтягивающую одежду или бюстгальтер, пока ваши симптомы не улучшатся
- использование холодного компресса, например, пакета замороженного гороха, завернутого в ткань, после кормления, чтобы уменьшить боль и отек
Рекомендации по грудному вскармливанию
Кормите чаще, чем обычно, начиная каждое кормление с больной груди. Убедитесь, что грудь хорошо опорожнена, но следите за тем, чтобы другая грудь не переполнялась, так как это может вызвать мастит и на этой стороне.
Следование изложенным ниже советам улучшит ваши симптомы.
- Дренируйте пораженную грудь часто, но осторожно. Продолжайте кормить грудью или сцеживать молоко вручную или с помощью молокоотсоса (устройства, помогающего сцеживать молоко). При необходимости сцеживайте молоко между кормлениями.
- Регулярно кормите пораженной грудью.
- Убедитесь, что ваша грудь пуста после кормления, сцеживая оставшееся молоко.
- Помассируйте грудь, чтобы избавиться от закупорки. Поглаживайте от бугристой области к соску, чтобы помочь притоку молока.
- Убедитесь, что ребенок правильно расположен и приложен к груди. Ваша акушерка, консультант по грудному вскармливанию или детская медсестра посоветуют вам, как это сделать.
- Поэкспериментируйте, кормя ребенка в разных положениях, чтобы увидеть, сделает ли это кормление более эффективным.
- Согревание груди теплой водой перед кормлением может помочь при выделениях, облегчая кормление ребенка.
- Сместите позиции кормления, чтобы устранить засорение.
- Убедитесь, что вы хорошо питаетесь и достаточно отдыхаете.
Инфекционный мастит
Инфекционный мастит необходимо лечить с помощью комбинации вышеуказанных методов и антибиотиков (лекарства для лечения инфекций, вызванных бактериями). Если вы кормите грудью, врач назначит безопасный антибиотик. Обычно это таблетки или капсулы, которые вы принимаете перорально (через рот).
Очень небольшое количество антибиотика может попасть в грудное молоко и может сделать ребенка раздражительным и беспокойным или сделать его стул более жидким (жидким) и более частым. Эти эффекты обычно носят временный характер и исчезнут, как только вы закончите курс антибиотиков. Они не представляют опасности для вашего ребенка.
Могу ли я кормить грудью при мастите?
Несмотря на то, что симптомы мастита могут препятствовать грудному вскармливанию, важно, чтобы вы попытались продолжить грудное вскармливание. Регулярное грудное вскармливание поможет:
- удалить засорившееся грудное молоко из груди
- быстрее устранить симптомы мастита
- предотвращение обострения мастита
Молоко из пораженной груди может быть немного более соленым, чем обычно, но ребенок может пить его безопасно. Любые бактерии, присутствующие в молоке, будут безвредно поглощены пищеварительной системой ребенка и не вызовут никаких проблем.
Осложнения мастита
Мастит следует лечить незамедлительно, чтобы предотвратить развитие более серьезных осложнений, таких как абсцесс молочной железы (болезненное скопление гноя).
Источники:
Австралийская ассоциация грудного вскармливания
(Мастит) ,
Общественное здравоохранение BMC
(Описательное исследование мастита у кормящих женщин Австралии: заболеваемость и детерминанты) ,
Королевская женская больница
(Мастит)
Узнайте больше о разработке и обеспечении качества контента HealthDirect.
Последнее рассмотрение: август 2020 г.
Наверх
Связанные страницы
- Грудное вскармливание вашего ребенка
Нужна дополнительная информация?
Мастит | Австралийская ассоциация грудного вскармливания
Мастит — это воспаление ткани молочной железы (также иногда называемое «молочной лихорадкой»), часто вызванное закупоркой молочного протока, которая не очистилась. Инфекция может быть, а может и не быть. Читайте о симптомах и о том, что вы можете сделать, чтобы облегчить мастит.
Подробнее читайте на веб-сайте Австралийской ассоциации грудного вскармливания.
Грудное вскармливание – мастит и другие проблемы с сосками и грудью – Better Health Channel
Мастит поражает некоторых кормящих женщин и может быть вызван закупоркой молочных протоков или бактериальной инфекцией.
Узнайте больше на веб-сайте Better Health Channel
Мастит, закупорка молочных протоков и абсцесс молочной железы | Сеть «Воспитание детей»
Если вы подозреваете, что у вас закупорка молочного протока, для начала вы можете вылечить ее дома. Если вы подозреваете, что у вас мастит или абсцесс молочной железы, как можно скорее обратитесь к врачу общей практики.
Подробнее на сайте raisingchildren.net.au
Нагрубание и мастит — MyDr.com.au
Если вы испытываете трудности с грудным вскармливанием, обратитесь за советом к акушерке, консультанту по грудному вскармливанию, в Австралийскую ассоциацию грудного вскармливания или к своему врачу.
Подробнее на сайте myDr
Грудное и искусственное вскармливание новорожденных | Сеть «Воспитание детей»
Все, что вам нужно знать о грудном и искусственном вскармливании новорожденных. Получите статьи, видео и ресурсы о грудном вскармливании, кормлении из бутылочки, мастите и многом другом.
Подробнее на сайте raisingchildren.net.au
Абсцесс молочной железы | Австралийская ассоциация грудного вскармливания
При отсутствии своевременного лечения мастита может образоваться абсцесс молочной железы. Для этого может потребоваться госпитализация матери и хирургическое дренирование абсцесса. В некоторых случаях мать может избежать госпитализации, но в течение нескольких дней ее медицинский консультант дренирует абсцесс с помощью шприца. Это не означает конец грудного вскармливания. Однако, если дренаж в ране находится близко к соску, ребенок может некоторое время не иметь возможности приложиться к этой стороне.
Подробнее читайте на веб-сайте Австралийской ассоциации грудного вскармливания.
Болезненные, потрескавшиеся или кровоточащие соски
Болезненные, потрескавшиеся или кровоточащие соски являются распространенной проблемой для кормящих матерей.
Узнайте больше на веб-сайте Беременность, роды и младенец
Нагрубание молочных желез
Нагрубание обычно носит временный характер, и со временем у вас будет вырабатываться столько молока, сколько нужно вашему ребенку.
Узнайте больше на веб-сайте Беременность, роды и младенец
Уход за грудью для кормящих матерей после смерти ребенка | Сеть детских больниц Сиднея
Время после смерти вашего младенца может быть физически и эмоционально утомительным
Подробнее читайте на веб-сайте сети детских больниц Сиднея.
Грудное вскармливание
Грудное вскармливание усваивается в течение первых недель и месяцев жизни вашего ребенка. Это уникальный и особенный опыт для семей, так как нет двух одинаковых матерей и младенцев.
Подробнее на сайте Karitane
Отказ от ответственности
Pregnancy, Birth and Baby не несет ответственности за содержание и рекламу на внешнем веб-сайте, на котором вы сейчас находитесь.
вход.
ОК
Нужен дополнительный совет или руководство от наших медсестер по охране здоровья матерей и детей?
1800 882 436
Видеовызов
- Свяжитесь с нами
- О нас
- Темы от А до Я
- Средство проверки симптомов
- Сервисный поиск
- Ссылка на нас
- Информационные партнеры
- Условия использования
- Конфиденциальность
Программа «Беременность, роды и младенец» финансируется правительством Австралии и управляется Healthdirect Australia.
Беременность, роды и младенец предоставляется от имени Департамента здравоохранения
Информация и рекомендации по беременности, родам и ребенку разрабатываются и управляются в рамках строгой клинической системы управления. Этот веб-сайт сертифицирован фондом Health On The Net (HON) — стандартом достоверной медицинской информации.
Этот сайт защищен reCAPTCHA и Google
Политика конфиденциальности и
Применяются Условия использования.
Эта информация предназначена только для вашего общего ознакомления и использования и не предназначена для использования в качестве медицинской консультации и не должна использоваться для диагностики, лечения или предотвращения каких-либо заболеваний, а также не должна использоваться в терапевтических целях.
Информация не является заменой независимой профессиональной консультации и не должна использоваться в качестве альтернативы профессиональной медицинской помощи.